Rehabilitación de la rodilla

 

 

Un buen programa  de ejercicio adecuado para la rodilla no requiere de un equipo costoso, específico de cada articulación, ni de ayudas de terceras personas, ni de más espacio en la oficina o en casa ni de tiempo adicional.

Las máquinas isocinéticas tienen valor para la investigación, pero en los conceptos actuales de rehabilitación tal equipo no se considera necesario. La rehabilitación con “poca tecnología”  puede ser absolutamente eficaz para el tratamiento de la mayoría de las patologías de la rodilla. Con una comprensión de la función normal de la rodilla, del conocimiento de los músculos implicados, y del equipo simple, el ejercicio “casero”, se pueden ayudar fácilmente a los pacientes con problemas de la rodilla. Lo siguiente enseña unos componentes importantes de rehabilitación, junto con recomendaciones específicas para varios problemas comunes de la rodilla.  

Programas eficaces para problemas específicos

El estiramiento y el movimiento pasivo

El disbalance muscular inhibe la función normal de la articulación y la gama funcional de los límites del movimiento. En algunos problemas de la rodilla, es necesario mejorar la flexibilidad de los músculos acortados y contracturados. El estiramiento lento y  sostenido, realizado regularmente y con frecuencia, es eficaz, y se puede comenzar generalmente inmediatamente, incluso inmediatamente después de la lesión. La movilización suave, pasiva de la articulación (Figura 1) también se debe iniciar inmediatamente después de producida la lesión para prevenir la formación de las adherencias, que hacen la rehabilitación futura más difícil. Si la lesión es exageradamente aguda (con derrame articular), es conveniente tener un período inicial de reposo relativo con crioterapia.

Durante este período, sin embargo, está recomendado el ejercicio de la pierna opuesta. El ejercicio vigoroso de los músculos de la pierna sana contralateral produce un estímulo neurológico en los músculos dañados (llamados el “efecto cruzado”), y ayuda en la prevención de atrofia.

Hay tres problemas de la rodilla, que particularmente, se pueden beneficiar de los estiramientos específicos. El síndrome de la banda iliotibial es una lesión por sobreuso que provoca dolor a lo largo de la parte lateral de la rodilla. La prueba de Ober es positiva para una banda iliotibial acortada e indica la necesidad de alargar (Figura 2) de este segmento largo de tejido conectivo. La rodilla de saltador (o la tendinitis patelar) y la enfermedad de Osgood-Schlatter son causadas por la tensión excesiva repetida en el tendón patelar debajo de la rótula. Cuando el tendón se inserta en  el centro del cartílago de crecimiento en la tuberosidad tibial, los adolescentes desarrollan una hinchazón característica y la interrupción del hueso. Ambos problemas se benefician de los estiramientos suaves y progresivos del grupo del músculo del cuádriceps y de la evitación temporal de actividades que supongan saltos y  sprints.

Resistencia isotónica (cadena abierta y cerrada)

Los músculos débiles o dañados se pueden fortalecer rápidamente haciendo ejercicios isotónicos de resistencia. La resistencia puede venir de una máquina; pesas; gomas elásticas; o usando el propio peso del cuerpo. Más importante que el equipo usado es si la articulación de la rodilla está ejercitado en una posición de cadena abierta o cerrado. La rodilla es parte de una cadena cinética cerrada cuando el pie está fijo (generalmente en el suelo). La rodilla y la pierna se utilizan de este modo durante la mayoría de las actividades cotidianas y deportivas, y requiere la co-contracción de los músculos accesorios y estabilizadores. Un ejercicio de cadena abierta se hace con el pie y la pierna en movimiento libre. Ambos métodos de ejercicio de resistencia son útiles, pero uno puede ser más adecuado para ciertos problemas de la rodilla que el otro.

Los ejercicios de cadena abierta se puede iniciar precozmente, aún con una rodilla sintomática, pues no requiere de las estructuras musculoesqueléticas para llevar el peso del cuerpo. El ejercicio inicial (Figura 3) se debe hacer con una cantidad limitada de movimiento - de 30° a la extensión completa - (llamados ejercicios de “extensión terminal”). Estos ejercicios son particularmente útiles para los pacientes que tienen problemas en el tracto patelofemoral, con los síntomas descritos tradicionalmente como condromalacia rotuliana. Las roturas meniscales también se ejercitan con más seguridad cuando el cartílago dañado no está llevando el peso directamente. A medida que progresa el paciente, se puede aumentar gradualmente la resistencia de forma segura con un sencillo equipo casero hecho con gomas elásticas.

Los ejercicios de potenciación de cadena cerrada, con el pie en el suelo, se considera una forma funcional de ejercicio. Sin embargo, cuando se han lesionado los ligamentos y hay inestabilidad articular, inicialmente se debe tomar mucha precaución. Lesiones del ligamento cruzado anterior o los ligamentos colaterales internos responden bien a los ejercicios de resistencia que controlan la alineación de la articulación de la rodilla, fijando el pie al suelo. Los ejemplos incluyen sentadillas parciales (Figura 4), “lunges” y subida de escalones (step-ups), o subir escaleras (“stair-climbing”) (Figura 5). La resistencia se puede aumentar progresivamente y gradualmente con el uso de pesos en las manos o de una barra de peso. Las máquinas de presión en las piernas es otro dispositivo de ejercicio de cadena cerrada disponible en muchos gimnasios; sin embargo, esta máquina no reeduca la co-contracción de los músculos accesorios de apoyo tan completamente como lo hacen los ejercicios de soporte de carga.

Figura 5
	Stair-climbing

Ejercicio excéntrico

Cuando el tejido blando dañado es un tendón, la porción excéntrica del ejercicio de resistencia se ha visto que es particularmente útil. Esto exige el centrarse en la parte del estiramiento o “negativa” de un ejercicio de  fuerza (el “disminuir” la carga o la goma elástica). Para la rodilla, esto es realizada lo más fácilmente posible descendiendo una escalera o bajando de una caja (Figura 6). La contracción de los músculos del cuádriceps, como se alargan, es particularmente útil en la fortalecimiento de los tendones implicados en los problemas del aparato extensor de la rodilla, tal como tendinitis patelar y problemas del tramo patelar. Este movimiento también contrae otros músculos, que deben asistir a los movimientos complejos requeridos de la rodilla. Específicamente, cuando el paciente baja el escalón sobre la pierna sana, mientras que controla el movimiento con el cuádriceps de la rodilla del problema. El paciente entonces vuelve hacia atrás empujando con la pierna sana. Tres sets de 10 bajadas  son provechosos cuando se realizados por lo menos una vez al día.

Propiocepción y coordinación

Para muchos atletas (recreacionales o competitivos), es importante que recuperen el control neurológico fino necesario para los movimientos exactos de la rodilla y de la extremidad inferior. Aproximadamente de cinco a 10 minutos cada día se debe practicar la permanencia de pie con una sola pierna o en un mini-trampolín, tabla de equilibrio con barra fija ("rocker board") (el pivote es una barra fija que sólo permite un grado de libertad en el movimiento de lado a lado, que puede ser lateral o frontal) (Figura 7) con los ojos cerrados. La ventaja de estos ejercicios de balanceo se considera cuando un paciente vuelve a las actividades  deportivas y poder realizarlas a altos niveles sin tener que estar consciente proteger la rodilla. Los ejercicios de la tabla de equilibrio con barra fija son particularmente necesarios después de lesiones del ligamento, del menisco, y del músculo, pero también pueden ayuda a pacientes con problemas crónicos de la rodilla a recobrar la función completa. La investigación ha demostrado que la ayuda ortesis a medida también puede ayudar a mejorar el balance y la propiocepción.

Figura 7

Ejercicio pliométricos (botar o saltar).

En la actualidad se escucha a menudo el concepto de pliometría o ejercicios pliométricos, ejercicios que emplea fundamentalmente el propio peso del atleta en diferentes tipos de saltos.  Sin duda alguna representa un método novedoso, sencillo, dinámico y motivador. Los saltos ejercen una influencia positiva en la musculatura extensora (y flexora) de las piernas, y tienen la particularidad que para obtener el objetivo deseado, no necesita de sobrecargas.  Debemos recordar que el propio peso corporal al tener que saltar contra la fuerza de gravedad resulta ser la carga. 

Hay dos tipos de contracciones musculares que tienen lugar durante la ejecución de los ejercicios “pliométricos”.  Las contracciones concéntricas que se producen durante la fase de acortamiento del músculo, y las contracciones excéntricas durante la fase de alargamiento del músculo.  Un ejemplo de contracción muscular excéntrica sería el alargamiento de los músculos cuádriceps cuando se está bajando una escalera.  Este tipo de contracción puede considerarse que posee una acción de ruptura.  La contracción concéntrica puede ser descrita como el acortamiento de los mismos músculos cuádriceps mientras se anda escaleras arriba. 

Una contracción concéntrica es mucho más fuerte si sigue de forma inmediata a una contracción excéntrica del mismo grupo muscular.  Esto puede observarse cuando el atleta bota.  La contracción excéntrica puede observarse cuando el músculo está suficientemente cargado como para alargarlo, como cuando las piernas tocan el suelo justo antes de que empujen para botar de nuevo.  Durante este empuje, los músculos se acortan y se produce la contracción concéntrica. 

Para restablecer las respuestas rápidas necesarias para el rendimiento ideal en muchos deportes, son necesarios los ejercicios avanzados diseñados para desarrollar energía explosiva. Estos tipos de ejercicios son útiles durante la fase final de la rehabilitación para todos los atletas que esperen volver a la función completa después de cualquier tipo de problema de la rodilla. Los pacientes sedentarios, y los que no necesitan desarrollar este nivel de contracciones especializadas, no necesitan generalmente progresar a este tipo especializado de rehabilitación de la rodilla.

Flexibilidad

Cualquiera que se someta a un programa de entrenamiento mediante ejercicios pliométricos, debe tener una flexibilidad razonable. El estiramiento estático, que aumenta la flexibilidad, emplea técnicas pasivas para cambiar la estructura de los ligamentos, tendones y músculos. El músculo es puesto en una postura de estiramiento y mantenido en la misma durante un período comprendido entre 6 y 15 segundos (a veces más); esto se repite entonces tres veces. 

El estiramiento balístico implica alargar un músculo hasta su longitud normal y luego botar suavemente contra el extremo de su alcance entre 6 y 12 veces, repitiendo después estas tandas tres veces. Aunque las investigaciones han demostrado que las técnicas de estiramiento estático son tan y posiblemente más efectivas que el estiramiento balístico, este último constituye todavía un medio valioso de aumentar el alcance de los movimientos. 

Cada método tiene sus ventajas, y a la vista de los principios de obtención del reflejo de estiramiento y los componentes elásticos seriados del músculo para ejecutar actividades de salto, puede incumbir al atleta de “primar” el mecanismo mediante la realización de estiramientos balísticos controlados. 

Entrenamiento aeróbico 

Se llama ejercicio aeróbico a aquel para cuya realización se exige una demanda de oxígeno continua al cuerpo. En los ejercicios aeróbicos participan grandes masas musculares (piernas, glúteos, parte baja de la espalda), con un largo período de trabajo y a una intensidad moderada,  lo que hace mantener una frecuencia cardíaca más elevada. En este tipo de ejercicios se usa el oxígeno para "quemar" grasas y azúcares  (Aeróbico significa literalmente "con oxígeno", y hace referencia al uso de oxígeno en los procesos de generación de energía de los músculos).

La capacidad aeróbica es un componente valioso en la mayoría de los programas de condicionamiento del cuerpo. No obstante, el entrenamiento mediante ejercicios pliométricos, por la naturaleza estrictamente anaeróbica (sin oxígeno) utiliza el sistema de energía del fosfato de creatina, que permite acumular un máximo de energía en el músculo antes de un simple acto explosivo, empleando una potencia máxima.  Es un programa que explota una cualidad del movimiento compatible con una sola repetición y esfuerzos máximos. La recuperación debe ser completa entre cada repetición de ejercicios y entre cada tanda de repeticiones. Si no se deja que la recuperación sea suficiente, entonces la actividad puede comenzar a ser aeróbica, pero la calidad del movimiento y su explosividad seguro que sufrirán.

Los ejercicios de pliométricos incluyen:

Botes con las dos piernas (sobre el mismo lugar).

 Este es un buen ejercicio para principiantes. Comenzar en posición de pie y llevar las piernas rectas hacia arriba desde el suelo, saltando con los dos pies. Tratar de levantar las rodillas hasta que toque el pecho. Cuando los pies comiencen a moverse para abajo y desplegarse, tratar de que los dos vuelvan al suelo al mismo tiempo. La clave para este ejercicio, igual que en todos los ejercicios «pliométricos», es permanecer el menor tiempo posible en el suelo. 

	Salto de longitud sin carrera.  Se comienza con ambos pies en el suelo. Flexionar las caderas y la cintura como si se quisiese adoptar la posición de semicuclillas, y saltar hacia delante. Usar ambos brazos para ayudar en el impulso del cuerpo hacia delante.  Se recomienda una tanda de diez saltos con treinta segundos de descanso entre saltos.
	Triple salto sin carrera.

Favorece la habilidad en el salto horizontal y vertical, sino también la fortaleza de las piernas, equilibrio y coordinación. 

Saltos de vallas (frontales).

Saltos de obstáculos (de lado).

Brincar.

cuando el atleta brinca o salta de un pie al otro. el atleta debe concentrarse en aterrizar con los pies planos.  Aterrizar sobre los dedos lleva el centro de gravedad hacia delante, y no es esto lo que se pretende.  El centro de gravedad debe permanecer detrás de cada paso y luego arrastrado hacia delante. 

Saltos de Profundidad

1. De pie sobre una caja con los dedos de los pies cerca de la orilla.
2. Dar un paso hacia fuera (no saltar) de la caja aterrizar con en ambos pies. Inmediatamente saltar y llegar con las dos manos tan alto como sea posible. El salto debe ser vertical, sin desplazamiento horizontal.
4. El Contacto con el suelo debe ser de corto tiempo a diferencia de la figura. El aterrizaje debe ser suave. El atleta debe aterrizar en una posición de media sentadilla y saltar inmediatamente hacia arriba con la mayor rapidez posible.
Nota: Comenzar con una caja de 30 cm de altura. La intensidad se puede aumentar gradualmente el aumento de la altura  de la caja será como máximo hasta 107 cm, pero esto es sólo para los atletas experimentados con un buen entrenamiento de fuerza de fondo.

Saltos desde cajas.

De forma parecida al sistema de la caja acabado de describir, los saltos desde cajas emplean dos o tres cajas que tienen 46 centímetros de altura y de 1,8 a 2,4 metros de separación entre ellas, aproximadamente. El atleta comienza con los dos pies juntos y salta desde el suelo hacia la caja número 1, y luego de nuevo hacia el suelo. Al aterrizar en el suelo, el atleta inmediatamente bota hacia la caja 2 y así sucesivamente , hasta haber saltado encima y desde las tres cajas

Salto frontal y lateral a una caja

Salto lateral de caja empujando non un pie hacia afuera

1. De pie al lado de la casilla y colocar el pie izquierdo en la parte superior del cuadro.
2. Empujar con el pie situado sobre la caja ( la pierna izquierda) y saltar verticalmente lo más alto posible. Conducir los brazos hacia adelante y hasta la máxima altura.
3. se toma tierra con el pie derecho en la caja y el pie izquierdo sobre el suelo al otro lado de la caja.
4. Repita el procedimiento desde este lado.

• Saltos con aros

Salto cuadrangular con aros

Salto en cuclillas

Correr con zancada lateral

Salto de Gato

Saltos con zig-zag

"lunge" con balón

Empuje hacia arriba de los miembros superiores

Oblicuos desde el suelo con pelota

Alineación funcional

Muchos problemas crónicos y de sobreuso de la rodilla se desarrollan secundariamente a desequilibrios en la alineación del soporte de peso de las extremidades inferiores. Estos desequilibrios necesitan ser tratados para resolver los síntomas actuales del paciente y para prevenir los problemas futuros de la rodilla. De hecho, medir el Q-ángulo demuestra a menudo que los pacientes con problemas patelofemorales tienen desalineamientos subyacentes de la extremidad inferior. Las discrepancias en longitud de la pierna y los problemas de pronación se asocian con frecuencia a síndrome de la banda iliotibial, a problemas del trayecto  patelar, y a afecciones crónicas degenerativas de la rodilla. Incluso las rupturas del ligamento  cruzado anterior se han encontrado que son más comunes en los atletas que tienen pronación excesiva. El uso ortesis a medida o alzas en el talón es a menudo una parte necesaria de un programa integral de la rehabilitación de la rodilla.

Absorción del choque

Para los pacientes que demuestran ya evidencia de cambios degenerativos a las superficies articulares, es necesario el proporcionar una forma  de dispersión adicional de reacción a las fuerzas en la toma de tierra. Incluso los atletas jóvenes sanos que exponen sus rodillas al golpeteo frecuente (corredores, jugadores de baloncesto, etc.) deben ser proveídos de plantillas amortiguadoras para disminuir la tensión transmitida de los pies a las articulaciones de la rodilla. Muchos atletas recreacionales pueden evitar el desarrollar problemas de la rodilla si se adaptan ortesis a medida que apoyan los pies y los tobillos, y limitan las fuerzas en las articulaciones de la rodilla. Las ortesis amortiguadoras proporciona un alivio casi inmediata del síntoma en los pacientes con síntomas de degeneración crónica de la rodilla.

Detección temprana y cuidado

La instauración de un programa apropiado y progresivo de rehabilitación es dominante en el manejo de los pacientes con quejas de la rodilla. Hay varias técnicas de rehabilitación disponibles, ninguna de las cuales requieren el equipo costoso (Figura 8) o gasto excesivo de tiempo. Es importante seleccionar el mejor método de ejercicio para el problema de la rodilla de cada paciente. Un programa casero de ejercicio supervisado de cerca permite proporcionar un cuidado rehabilitador coste-eficiente, eficaz.

Quizás el problema más crítico a largo plazo está en tratar cualquier problema biomecánico de alineación asociado a quejas de la rodilla. Esto exige el filtrar al paciente con discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores y con pronación excesiva. El no reconocimiento de estos factores de complicación puede dar lugar a un paciente con quejas de repetición de la rodilla, o posiblemente a síntomas que varían en la localización. Es decir una vez que se trate y se potencie un área, otras comenzarán a demostrar los efectos de la tensión biomecánica subyacente. Una vez que las extremidades inferiores se alineen correctamente, los músculos potenciados, y estirados, las dos articulaciones de la rodilla trabajan sin problemas, los pacientes pueden gozar de las ventajas del perfecto funcionamiento de la articulación de la rodilla en los años de la vejez. 

Fuente:cto-am