CUESTIONAMIENTOS A LA CIRUGIA BARIATRICA
Desde hace algunos
años se viene apreciando un aumento de la prevalencia de la obesidad en
Norteamérica1. En el Perú también se ha reportado este hecho234. De
tal forma que se ha denominado a este fenómeno como la Epidemia del
siglo XXI lo que además ha motivado que se presente como un problema de
salud pública5. De la misma manera no queda duda que la cirugía es más
eficaz que el tratamiento médico en el manejo de los pacientes con
obesidad mórbida6. Y ha pasado de ser el último recurso a un
tratamiento de primera elección7.
Por estas dos
razones los procedimientos quirúrgicos inmersos en lo que se denomina
Cirugía Bariátrica se han incrementado inusitadamente. Se ha reportado
180000 operaciones en los Estados Unidos de Norteamérica solo en el año
20078. No disponemos del número de operaciones realizadas en el Perú
debido a que estas se realizan casi exclusivamente en la práctica
clínica privada tal como ocurre en la mayor parte del mundo. Podemos
afirmar que en la Seguridad Social del Perú (EsSALUD) se han intervenido
aproximadamente 500 pacientes en el último lustro.
Las técnicas
quirúrgicas propuestas han sido numerosas y no queda duda que se van a
seguir presentando modificaciones a éstas. De otro lado, el aporte de la
tecnología que facilitan la cirugía convencional y laparoscópíca se ha
pronunciado – grapas, bandas, instrumentos – y determina que la
aplicación de éstas tenga un costo económico mayor que la mayoría de
procedimientos practicados en la cirugía general ó digestiva.
Son escasas las
publicaciones con una posición crítica frente a la cirugía bariátrica a
pesar que se encuentran razones de tipo epistemológico, metodológico,
de eficacia y seguridad que bien deberían ser discutidas entre los
médicos que tienen participación en el manejo multidisciplinario de la
Obesidad Mórbida9 10 11 12. Es el objetivo de esta revisión señalar
algunas pautas que abran una discusión sobre este tema.
CUESTIONAMIENTO EPISTEMOLÓGICO
El primer
cuestionamiento a los procedimientos quirúrgicos utilizados en el
tratamiento de la obesidad mórbida es el que éstos no siguen los
principios de la cirugía moderna que están vigentes desde los fines del
siglo XIX a partir de los planteamientos de Halsted y que constituyen
aún el paradigma vigente de lo que ya Patiño13 denominó la Teoría
Quirúrgica.
El término paradigma
fue introducido por Kuhn14 con la definición “Realizaciones científicas
universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan
modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”. Aunque el
autor no se refirió a lo que ocurre en la medicina, la comunidad médica
ha modificado, a manera de revoluciones científicas, como lo propone el
mismo Kuhn, la manera de conceptuar, modelar ó enmarcar el concepto de
salud enfermedad y por ende del actuar del médico, del cirujano ó del
investigador. Y éstas siempre se han correlacionado o derivado del
marco filosófico vigente.
Desde los inicios
del siglo XIX la ciencia, y con ello la medicina occidental y la
cirugía, están inscritas en la escuela filosófica positivista creada por
Comte. Esta escuela consolida el Mecanicismo, que se sustenta en el
Causalismo y el Determinismo y en el Reduccionismo para efectos de la
experimentación donde se reduce el fenómeno de estudio a dos variables,
la causa y el efecto. Conociendo la causa se puede conocer el efecto.
De la misma manera la objetivación y verificación de los fenómenos
estudiados son características indispensables para que el conocimiento
sea considerado como científico15.
Halsted es
considerado el padre de la cirugía moderna. En sus principios se
trasluce una posición positivista en el ars quirugica. Utiliza los
conceptos de Lister en la prevención de las infecciones en una actitud
eminentemente positivista. Plantea bajo la misma óptica el tratamiento
del cáncer de mama y de la hernia inguinal. En el primer caso
erradicando de manera amplia el efecto (el tumor) y en el segundo caso,
reparando la debilidad de la pared posterior de la región inguinal,
que es la causa, para corregir la hernia. De tal forma que la
intervención del cirujano en el tratamiento de las enfermedades es
cuando el tratamiento médico fracasa y está dirigido a encontrar la
causa de la enfermedad para erradicarla o repararla y conseguir la
curación. Cuando ello no es posible, se debe actuar sobre el efecto.
La cirugía
bariátrica se indica cuando el tratamiento médico ha fracasado sin
embargo no está dirigido a retirar la causa de la obesidad, la que es
multicausal y relacionada a cuestiones sicológicas y culturales con una
base genética e intermediada por mecanismos hormonales, ni al efecto,
retirar el acúmulo de tejido adiposo excedente. Por estas razones
manifestamos que estos procedimientos no están inmersos en la Teoría
Quirúrgica Científica de Halsted.
El paradigma vigente
de la medicina esta siendo cuestionado16. Muchas enfermedades, sobre
todas las oncológicas y degenerativas, no encuadran en un patrón
unicausal, reduccionista y determinista. Es así que la Teoria de los
Sistemas cobra importancia.
Sin embargo, la
Teoría de los Sistemas, una nueva teoría de la ciencia, se sustenta en
el hecho que no existe una unicausalidad sino una multicausalidad y que
el estudio de los fenómenos no puede reducirse a dos eventos, la causa y
el efecto. Múltiples variables se interconectan entre sí obteniéndose
un resultado que es mayor que la suma de las partes. Cuando estas se
tratan de manera reduccionista, es decir aisladamente, se producen
otros efectos. Cuando esto ocurre en medicina ó cirugía como
consecuencia de una intervención terapéutica las llamamos “efectos
colaterales” ó “complicaciones asociadas a la técnica”
Sin embargo, en la
cirugía esta Teoría de los Sistemas no parece tener aplicación cuando
se actúa quirúrgicamente sobre las variables que forman parte de un
sistema, al que llamaremos mecanismo intermediario. Como antecedentes
históricos tenemos la cirugía de la úlcera péptica y de la hipertensión
portal. El común denominador es que en la búsqueda de un adecuado
tratamiento quirúrgico de estos cuadros clínicos se desarrollaron
varias técnicas de una manera secuencial, cada una de ellas con una
relativa eficacia pero con diferentes eventos adversos los que obligaban
a modificar la técnica y con ellos generar una nueva. La etiología de
la úlcera péptica ha sido aclarada sobre la base de la teoría
positivista, una causa: el helicobacter pylori. Las técnicas
quirúrgicas que se diseñaron actuaron sobre el mecanismo de la secreción
ácida como fueron los diferentes tipos de vaguectomías, antrectomías ó
la combinación de ellos. Cada uno de ellos presentaba eventos adversos
que eran evitados modificando el procedimiento y con ello aparecían
otros. El tratamiento dejo de ser quirúrgico y se convirtió en médico
quedando solamente la cirugía para el tratamiento de las
complicaciones, es decir, a corregir el efecto, la perforación, el
sangrado ó la obstrucción. La misma historia es la del tratamiento de
las várices esofágicas sangrantes que se presentan en la hipertensión
portal. Se diseñaron diversas técnicas que intentaban reducirla.
Derivaciones portocavas de varios tipos, shunts mesocavas, derivación
esplenorenal, desconexion azigo-portal entre otras. Igualmente, cada una
de ellos con eventos adversos previsibles por el sólo hecho de actuar
sobre un sistema. Actualmente el tratamiento quirúrgico va dirigido a
tratar la causa: el trasplante hepático que elimina la compresión
sinusoidal que motiva la hipertensión portal.
Por lo mencionado,
la cirugía con pretensiones de éxito en eficacia y en seguridad están
orientadas a remover la causa ó el efecto cuando el tratamiento médico
no lo puede realizar. Y es así que la denominada Cirugía Bariátrica
actúa sobre el sistema, es decir sobre uno de los mecanismos
intermediarios, el mecanismo de la saciedad ó de la absorción. No actúa
sobre la causa, que no ha sido determinada hasta este momento, o sobre
el efecto que sería el acúmulo excesivo del tejido adiposo. Por esta
misma razón se justifica el hecho que existan muchas técnicas y todas
con eventos adversos. Y de la misma manera que en los ejemplos
mencionados, las técnicas aparecen para corregir los eventos adversos
presentadas en la que la precede y usualmente sin conseguirlo. La
evolución de todos los procedimientos lo podemos revisar en el brillante
artículo de Saber17.
CUESTIONAMIENTO EN LA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
Un primer punto a
señalar en este rubro es el hecho que las técnicas quirúrgicas
implementadas en la Cirugía Bariátrica no han estado precedidas de
estudios exploratorios en pequeñas poblaciones a efectos de conocer las
consecuencias de su realización. Desde que Varco18 realizó la primera
intervención en 1953 y Sherman19 publica en 1965 los resultados de la
yeyunoileostomía han aparecido muchas técnicas. Este fue un
procedimiento enteramente malabsortivo muy eficaz para disminuir el peso
de los pacientes pero se acompañaba de graves problemas secundarios
como gran número de diarreas y cirrosis hepáticas con altos índices de
mortalidad por lo que fue dejado de lado. Otras técnicas que aparecieron
en las décadas pasadas fueron descartadas por su probada ineficacia. La
gastroplastía horizontal constituye un ejemplo de procedimientos
abandonados por sus malos resultados. Creemos que esto ha ocurrido por
lo que estas técnicas quirúrgicas fueron implementadas clínicamente sin
que haya tenido una fase experimental, de exploración y de evaluación
en un tiempo prudente. La Manga gástrica se está practicando con mucha
frecuencia a pesar de no contar con resultados a 5 años.
Esta forma de
implementar novedosas técnicas quirúrgicas no es infrecuente pero en el
caso que nos convoca se hace obligatorio por el sólo hecho de escapar
del paradigma halstediano.
De otro lado, y como
segundo punto, existen poquísimas publicaciones con diseños de
investigación del tipo ensayo clínico aleatorizado. En el momento se
realizan a nivel mundial una variedad de procedimientos bariátricos tal
como se presenta en la tabla 1.
Sin embargo en casi todos, con excepción del Cortocircuito (bypass)
gástrico, solo presentan reportes del tipo Serie de Casos. Los
procedimientos quirúrgicos mixtos a predominio malabsortivo, como el
propuesto por Scopinaro ó Larrad, no tienen hasta el momento estudios
aleatorizados que lo sustente.
Más aún. Muchos
estudios presentan defi ciencias metodológicas que hay que tenerlas
presentes para evaluar crítica y adecuadamente sus resultados. El
primero que mencionamos esta en relación al seguimiento. Los trabajos de
cohorte son válidos en la medida que presenten un seguimiento del 85%
de los pacientes que ingresaron al estudio. Muchos trabajos presentan
seguimientos menores al 60% con lo que pierden validez20. El segundo de
ellos es el indicador de pérdida de peso. No es suficiente para el
análisis comunicar el valor absoluto de los kilos perdidos ya que si no
se indica el peso inicial no tiene sentido. La Pérdida del Exceso de
Peso (PEP) es la manera adecuada de presentar los resultados21. En
tercer lugar, es de interés para el lector crítico de la literatura
científica es la presentación del promedio y la desviación estándar que
indican la tendencia central y la dispersión de los resultados. La
mayoría de los trabajos relacionados con la CB presentan solamente el
promedio y los rangos de la perdida del peso. Sin la presentación de la
desviación estándar no es posible conocer los extremos de la
distribución y con ello no se puede evidenciar los fracasos del
informe.
Las
publicaciones sobre Cirugía Bariátrica se cuentan por miles en los
últimos años pero los que tienen criterios de validez son escasos.
Colquitt22 en una reciente revisión afirma que en 2163 trabajos
publicados seleccionados hasta el año 2008 sólo 23 tienen validez. La
mayoría de estos están relacionados con el Cortocircuito gástrico con
lo que se constituye en el procedimiento mejor estudiado.
Por lo mencionado
podemos concluir que se carece de estudios aleatorizados que avalen la
mayoría de los procedimientos practicados, que el Cortocircuito
gástricos se escapa a este concepto y que existen deficiencias en la
presentación de los trabajos de investigación lo que obliga a tener
mucha cautela en la interpretación y aplicación de los resultados.
CUESTIONAMIENTIO A LA EFICACIA
Sin duda que el
tratamiento médico de la obesidad mórbida ha demostrado ser ineficaz en
el largo plazo23. El tratamiento quirúrgico es más efectivo que el
tratamiento médico para disminuir el peso de los pacientes obesos
mórbidos y en la mejoría de las enfermedades concomitantes24. El 85% de
los pacientes con diabetes no insulino-dependientes mejoran25.
Sin embargo, esto no
ocurre en la totalidad de los pacientes sometidos a cirugía. De allí
que Fobi y Baltasar indican que una operación es eficaz cuando la
pérdida del exceso de peso es superior al 50% en más del 75% de los
pacientes a los 5 años de seguimiento26. Por ende la valoración de la
técnica debe hacerse al término de este periodo. No tiene valor para
efectos de dete rminar la eficacia de la operación las pérdidas de peso
en los dos primeros años. Muchos de los trabajos suelen hacer el corte
en este tiempo y con ello adelantar opiniones que después no son
corroboradas.
El retiro de la
práctica quirúrgica de las gastroplastías horizontales esta en relación
a este hecho. El 60% de los pacientes sometidos a la técnica de Banda
Gástrica Ajustable (BGAL) ó gastroplastía vertical son incapaces de
perder 50% del exceso de peso27 28. Por ende, ninguna de las técnicas
puramente restrictivas obtiene buenos resultados a largo plazo. Queda
pendiente de evaluación de la Manga Gástrica. Frezza29 en una revisión
de 10 estudios con seguimiento máximo de 27 meses menciona que sólo el
50% de ellos presentan pacientes con pérdidas mayores al 50% del exceso
de peso con lo que no son buenos los augurios para esta técnica.
Las únicas
operaciones que pueden conseguir cifras compatibles con el criterio de
eficacia son los procedimientos bariátricos mixtos, tanto en los que
predomina el componente restrictivo como el malabsortivo. la pérdida
del exceso de peso a 5 años en los pacientes sometidos a Cortocircuito
Gástrico esta alrededor del 50%30 Las técnicas mixtas preferentemente
malabsortivas, como el propuesto por Scopinaro o el Cruce Duodenal, si
cumplen con este criterio de efi cacia. Las pérdidas del exceso de peso
son mayores al 70%.
Mención aparte
merece el comentario sobre la relación de la CB y la resolución de la
diabetes mellitus tipo II. Las cifras indican que la curación varía
entre el 48% y el 98% de los pacientes operados según la técnica
utilizada31. Sin embargo no queda claro si esto es dependiente
exclusivamente por la pérdida de peso o por las modificaciones
hormonales que ocurren como consecuencia de la disminución del área de
mucosa gástrica y la modificación de la secreción de los péptidos
gastrointestinales involucrados en la regulación del apetito ó de la
secreción de insulina a lo que se denomina Eje Enteroinsular ó por una
combinación de los dos32 33. Esto toma mayor importancia desde el hecho
que no se conoce a plenitud el mecanismo fi siológico por el cual la
cirugía bariátrica pueda mejorar esta condición a pesar de las
hipótesis propuestas. Tanto con los procedimientos restrictivos como
con los malabsortivos hay mejoría o curación de la diabetes tipo II,
mas en lo segundo que en lo primeros, a pesar de que los procedimientos
tienen diferente efecto sobre la secreción de los péptidos
involucrados34.
La medicina y la
cirugía evalúan su eficacia en base a probabilidades. Los mejores
tratamientos son aquellos en que la probabilidad de curación que se
obtiene es muy alta. A medida que disminuye esta probabilidad el
tratamiento se hace ineficaz. Nadie podrá dudar de la eficacia de la
apendicectomía en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Con lo que podemos
afirmar que en líneas generales la CB no es lo eficaz como se manifiesta
en la disminución del exceso de peso. De las técnicas existentes las
mas efi caces son las mixtas sobretodo las que tienen mayor componente
malabsortivo (70 a 85%). Los resultados del Cortocircuito Gástrico están
cerca del 50%. La cirugía restrictiva es inefi caz y queda la Manga
Gástrica por completar la evaluación. La causa de los fracasos se
asocia a disminución del nivel de saciedad con el consiguiente aumento
de la ingesta calórica y el abandono del seguimiento clínico.
CUESTIONAMIENTO A LA SEGURIDAD
Los ya mencionados
Fobi y Baltasar determinan los criterios de seguridad que se resumen en
que lo pacientes deben tener una mortalidad menor del 1%, una
morbilidad menor del 10% y un porcentaje de reintervenciones menores al
2% 25.
De una manera
general se puede afirmar que la seguridad se correlaciona de una manera
inversamente proporcional a la efi cacia35. Los procedimientos mas efi
caces son lo menos seguros36 37.
La mortalidad y las
complicaciones postoperatorias evaluadas a los 30 días están en función
de la experiencia del grupo y no son mayores que las que se presentan
en cualquier cirugía abdominal mayor cuando éstas se realizan en centros
especializados38 y se presentan con mayor frecuencia cuando se inicia
la práctica clínica39. Sin embargo, la morbilidad después de los 30
días es mayor y es más notoria en los procedimientos malabsortivos.
Los procedimientos
restrictivos presentan mayor seguridad y poca eficacia con la excepción
de la Banda Gástrica Ajustable que presenta un número de complicaciones
que ha motivado que se diga que su utilización es un manejo subóptimo
de la obesidad mórbida, y que su uso no p uede ser justificado. 33% de
los operados desarrollaron complicaciones tardías como erosión,
dilatación gástrica, desplazamiento y problemas del catéter y puerto.,
21% requirieron de reoperaciones mayores, 37% hasta los 7 años40. A
pesar de ello hay todavía algunos autores que la recomiendan. Los
procedimientos mixtos presentan igualmente numerosos eventos adversos a
mediano y largo plazo. El Cortocircuito Gástrico presenta
complicaciones calificadas como serias hasta en un 16% a los 6 meses y
requieren ser reoperados por diferentes motivos en un rango de 0 a 19%.
La estenosis de la anastomosis, las úlceras marginales, la litiasis de
vesícula biliar y las urinarias se presentan desde el 7% al 27%41.
En el estudio de
Saunders42 sobre 1939 operaciones realizadas en un centro especializado
que incluyen cortocircuitos gástricos, bandas ajustables y
gastroplastías verticales el 18,2% fueron rehospitalizados a lo largo de
un año. El 23% correspondió a los pacientes con Cortocircuitos
Gástricos.
En otro estudio
sobre 9582 operaciones en 652 hospitales se encontró complicaciones en
32.8% a los 180 días. De la misma manera refiere que la frecuencia de
estas complicaciones es menor que en los años anteriores al estudio
debido a la mayor especialización de los cirujanos, al uso de la
laparoscopía y, paradójicamente, al aumento del uso de la Banda Gástrica
Ajustable43.
En otra revisión las
complicaciones serias, reintervenciones y hospitalizaciones
prolongadas hasta los 30 días se presentaron en 1%, 4,8% y 7,8% de los
pacientes sometidos a Gastroplastía Vertical, Banda Gástrica y
Cortocircuito Gástrico, que son las 3 operaciones que ocupan el 90% del
total que se realizan en el mundo44.
Las deficiencias vitamínicas existentes como consecuencia del Cortociruito Gástrico se presentan en la tabla 245. Éstas mismas se aprecian con mayor frecuencia en las técnicas mal absortivas46.
Sin embargo, la
complicación mas seria es la desnutrición proteica. Esta se presenta
sobretodo en los procedimientos mixtos a predominio malabsortivo en una
frecuencia que varia entre el 7 y el 20%47. El 6% son muy severas y
requieren una reintervención para revertir parcial o totalmente el
procedimiento48. Razón por la cual el mismo Scopinaro49 concluye que la
operación diseñada por él es muy eficaz pero muy peligrosa, sobretodo si
no se indica adecuadamente. Es necesario mencionar que los pacientes
con Cortocircuito Gástrico requieren una ingesta diaria de 60 a 80 gm
de proteínas y esta cantidad es mayor cuando se trata de derivaciones
biliopancreáticas50. Este dato puede constituir una limitación en
nuestro país para indicar un tratamiento de Cirugía Bariátrica en los
pacientes con escasos recursos económicos.
Otros eventos
adversos que se presentan en los procedimientos malabsortivos son la
diarrea y la flatulencia, que pueden llegar al 77% de los operados, y que
en función de la severidad suelen producir limitaciones en la conducta
social y laboral del paciente hecho que se relaciona con una baja
calidad de vida51.
En conclusión, los
eventos adversos se presentan con mucha frecuencia en los
procedimientos más efi caces como son los malabsortivos. Las
reoperaciones, los reingresos hospitalarios y las deficiencias
nutricionales, vitamínicas ó proteicas, obligan al cirujano a ser
cuidadoso en la indicación de la técnica.
CONCLUSIONES
El incremento del
número de pacientes con obesidad mórbida obliga a los sistemas de salud
a tomar posición y acción frente a esta epidemia. Por cuestiones
epistemológicas ya discutidas es difícil creer que la Cirugía Bariátrica
mejore sustantivamente su eficacia y seguridad aún mejorando el nivel
de la investigación clínica, a pesar de ello, es la mejor alternativa
con que se cuenta actualmente para el tratamiento de la obesidad
mórbida y de las condiciones médicas que coexisten con ella. Esto
obliga a los cirujanos a tener un comportamiento ético a la altura de
las circunstancias informando adecuadamente a los pacientes sobre las
posibilidades y riesgos de cada una de las técnicas que se ofrecen y no
dejando de mencionar que la mayoría de los procedimientos que se
pueden ofrecer en el momento, no tienen verificación científica y que
en algunos de ellos es insospechado lo que pueda ocurrir a muy largo
plazo. De la misma manera las instituciones deben favorecer la formación
de grupos multidisciplinarios de trabajo que muestren disciplina en la
elección de los pacientes tributarios de Cirugía Bariátrica, dejar
esta cirugía en manos adecuadamente entrenadas y establecer un programa
de estricto seguimiento a largo plazo todo esto compatibilizado con
los indicadores del costo beneficio y costo efectividad. En suma, la
Cirugía Bariátrica se seguirá realizando hasta que no tengamos acceso
al tratamiento de la causa por manipulación genética ó medicamentosa ó
que se modifiquen sustantivamente los patrones culturales que llevan a
la obesidad.
Fuente: Sociedad de Gastroenterología del Perú
