PUNTOS CLAVE
1. El objetivo primario del uso del ejercicio en el sobrepeso y la
obesidad es el de reducir la masa grasa y preservar la masa magra.
2. El gasto calórico producido por el ejercicio debería ser alrededor de
300-350 calorías por sesión de entrenamiento, llegando a un promedio
semanal de 1500 a 2000 calorías
3. La actividad física asociada a una dieta apropiada puede ser efectiva
en la reducción del peso en el sobrepeso y la obesidad moderada, siendo
menos efectiva en los casos de obesidad mórbida. El ejercicio
representa un factor importante en el mantenimiento de la reducción del
peso.
4. La prescripción del ejercicio se deberá regir sobre los siguientes
aspectos: duración, modo de ejecución, intensidad, frecuencia semanal y
progresión. Debiendo ser agradable, practico así como adaptable al
estilo de vida del paciente.
5. Es muy importante considerar la prevención de lesiones
osteomusculares, las cuales son la principal causa de la deserción en
estos programas. Así mismo, se deben evitar las lesiones térmicas ya que
las personas con sobrepeso y obesidad presentan dificultad para disipar
el calor.
INTRODUCION
El sobrepeso y la obesidad frecuentemente determinan efectos nocivos
sobre el organismo humano (16,46). Su prevalencia varia de acuerdo al
método de medición (22), siendo un problema de salud pública en los
países desarrollados (23). Si bien esta condición nos afecta en menor
escala, es importante considerar todas las herramientas que puedan ser
de utilidad en su tratamiento. Por esta razón, este articulo tratara de
ofrecer recomendaciones practicas para el empleo del ejercicio como
coadyuvante del manejo integral de estos pacientes.
Patogénesis del sobrepeso y la obesidad:
Las principales causas de la obesidad son de origen hipotalámicas,
endocrinas y genéticas (15) aún cuando la dieta y la inactividad física
son las causas primarias de las formas más comunes de sobrepeso y
obesidad en nuestro medio (33). La acumulación excesiva de grasa no es
debida solamente a una simple alteración del balance energético. El
ingreso y el gasto calórico están relacionados a diversas influencias
que actúan sobre el mismo alterando las funciones metabólicas y
fisiológicas que controlan el depósito y la liberación de las grasas
(32). Este balance una vez alterado, puede ser mantenido en esta forma
por los excesos dietéticos, por la inactividad física, o su combinación.
Dentro de las principales alteraciones del balance energético
encontramos un aumento de la insulina basal, una respuesta anormal de la
insulina a la carga de carbohidratos, una disminución a la sensibilidad
a la insulina, una disminución de la producción de la hormona de
crecimiento, una respuesta disminuida de la hormona de crecimiento a la
estimulación insulínica, un incremento de las hormonas
adreno-corticales, un incremento de la síntesis y excreción el
colesterol y una disminución de la lipasa hormono-sensitiva. Como puede
apreciarse, lo mas probable es que el desarrollo y el mantenimiento del
sobrepeso y la obesidad se base en alteraciones insulínicas (23,63).
Definiciones:
La definición de sobrepeso y obesidad se ha establecido en varias
formas. La más común es aquella que toma en cuenta las tablas peso/talla
en las cuales se consideran a las personas como obesas cuando pesan un
20% mas allá del peso indicado en las mismas (41,42,54). Otra de las
formas más utilizadas, basada sobre los riesgos de sufrir diversos tipos
de enfermedades y demostrada desde en punto de vista epidemiológico es
el Indice de Masa Corporal (peso /talla2) (28,60). Su clasificación se
presenta en la tabla 1.
Tabla 1
Clasificación del Indice de Masa Corporal
| Rango |
Riesgo |
Nivel |
Calificación |
| No aceptable |
Aumentado |
< 19,9 Kg/m2 |
Bajopeso |
| Aceptable |
Bajo |
20,0 a 25,0 Kg/m2 |
Normopeso |
| No aceptable |
Aumentado |
25,1-27,0 Kg/m2 |
Sobrepeso ligero |
| No aceptable |
Aumentado |
27,1-30,0 Kg/m2 |
Sobrepeso moderado |
| No aceptable |
Aumentado |
30,1-40,0 Kg/m2 |
Sobrepeso marcado |
| No aceptable |
Aumentado |
> 40 Kg/m2 |
Obesidad morbida |
Tomado de la referencia 60
Otra de las formas de evaluación es la medición del porcentaje de
grasa corporal; los niveles de sobrepeso y de obesidad de acuerdo a este
método varían de acuerdo al sexo y edad del evaluado.
Su clasificación correspondiente a la población general las podemos apreciar en las tablas 2 y 3.
Tabla 2
Estándares saludables de porcentaje de grasa
| |
No recomendable |
Bajo |
Promedio |
Alto |
0besidad |
| Hombres |
|
|
|
|
|
| Adultos jovenes |
<8 td="">
| 8 |
13 |
22 |
< |
| Adultos |
<10 td="">
| 10 |
18 |
25 |
< |
| Ancianos |
<10 td="">
| 10 |
16 |
23 |
< |
| Mujeres |
|
|
|
|
|
| Adultos jóvenes |
<20 td="">
| 20 |
28 |
35 |
< |
| Adultos |
<25 td="">
| 25 |
32 |
38 |
< |
| Ancianos |
<25 td="">
| 25 |
30 |
25 |
< |
Tomado de la referencia 38
Tabla 3
Lineamientos para interpretar los valores de % de grasa en niños (8-18 años)
| Rangos |
Niños |
Niñas |
| Muy bajo |
<5 td="">
| <12 td="">
|
| Bajo |
5-10 |
12-15 |
| Optimo |
11-20 |
16-25 |
| Ligeramente alto |
21-25 |
26-30 |
| Alto |
26-31 |
31-36 |
| Muy alto |
> 31 |
>36 |
Tomado de la referencia 38
El estudio del porcentaje de grasa corporal representa un medio
bastante practico en la evaluación de la modificación de los diversos
componentes del peso corporal (peso grasa y magro) sobretodo cuando se
utiliza el ejercicio físico, debido a que este último permite mantener o
aumentar el componente magro y disminuir el peso graso (39).
El sobrepeso y la obesidad no sólo son solo un riesgo de enfermedad
sino también son indicadores de la severidad de la misma. Su
distribución puede contribuir mas a una enfermedad que la cantidad total
de grasa corporal (15,20,21,62). Una distribución en la parte
tóraco-abdominal está asociada a un alto riesgo de sufrir de enfermedad
cardíaca coronaria, hipertensión, hiperlipemia, diabetes así como
presentar trastornos hormonales y disfunción menstrual. Por ejemplo los
adipocitos localizados en la zona del tronco presentan una mayor
actividad metabólica asociada a intolerancia glucosada, hipertensión por
retención de sodio, activación del sistema nervioso simpático,
incremento del calcio intracelular e hipertrofia de los capilares de los
musculares (20). Los adipocitos abdominales están asociados a
incrementos en las lipoproteinas de muy baja densidad, en los
triglicéridos y en la actividad de la lipasa de lipoproteinas (21). La
distribución grasa en estas zonas puede ser estimada por la relación
cintura-cadera siendo sus valores máximos aceptables de 0.913 en los
hombres y de 0.861 en las mujeres (18, 53).
La razón para el uso del ejercicio físico como parte del manejo del
sobrepeso y la obesidad esta dado por que permite un gasto energético
durante la actividad (13, 50), determina el mantenimiento de niveles
aumentados de consumo de oxigeno después del ejercicio (CODE),
dependiendo del nivel de entrenamiento de la persona (7,13,27) y ayuda a
la reversión de la disminución del metabolismo basal inducida por la
dieta (6,17,55,57,58).
El ejercicio físico representa además uno de los principales factores
en el mantenimiento de la reducción de peso (64). Este proceso ocurre a
través del incremento del gasto energético, o por el efecto positivo en
la conducta de ejercicio, que indirectamente influencia en una
reducción del ingreso calórico (10). Los efectos del entrenamiento sobre
el metabolismo actúan por el mantenimiento de la tasa metabólica
determinada por la restricción alimentaria así como por modificaciones
positivas del metabolismo de la glucosa como la reducción de la glicemia
e insulina en ayunas, el incremento de la tolerancia glucosada y la
reducción de la resistencia insulínica (19). Estos cambios pueden
presentarse, aún sin modificación del peso o la grasa corporal. Otras
investigaciones han demostrado que los cambios más dramáticos cambios en
el metabolismo glicémico se presentan cuando mayor es el cambio en la
grasa abdominal profunda (12,21).
Siendo uno de los objetivos primarios del ejercicio en el sobrepeso y
la obesidad la reducción de la masa grasa y preservación la masa magra,
su prescripción debería seguir los lineamientos a tal fin sugeridos por
el Colegio Americano de Medicina del Deporte. En tal sentido se
identifican aspectos como el modo del ejercicio, su intensidad, su
duración, su frecuencia semanal así como su progresión (2,3). Todas las
actividades fisica realizadas en forma regular, a una determinada
intensidad pueden determinar una perdida significativa de peso y de la
grasa corporal (40). Desde el punto de vista energético, no existe un
efecto especial de algún tipo de ejercicio sobre la composición corporal
si la cantidad total de energía gastada es equivalente (47). Sin
embargo, existen diferencias en la prescripción del ejercicio físico en
este tipo de población. Los programas ideales son aquellos que minimizan
los riesgos osteomusculares y que con esfuerzos mininos determinan un
buen acondicionamiento (2,3).
Debido a que las personas con sobrepeso y obesidad presentan un mayor
riesgo de sufrir de lesiones osteomusculares, se recomiendan ejercicios
con poca carga de peso (caminata), sin carga de peso (natación o
gimnasia en el agua) o de rotación de los miembros inferiores (Ciclismo
estacionario o de calle) (29).
La caminata resulta uno de los ejercicios más efectivos para iniciar
un programa de entrenamientos, ya que evita los problemas
osteomusculares de la carrera, los inconvenientes del trafico del
ciclismo y la disponibilidad de piscinas. Así mismo, es más fácil
encontrar zonas para caminar y lograr que la caminata produzca un efecto
de entrenamiento (13,50). Sabiendo que a mayor peso hay mayor gasto
calórico, la otra variable a considerar es la velocidad (9). Si bien la
relación del costo energético y la velocidad de la caminata entre 4 y 6
km/h es curvilinea y entre 6 y 8 km/h es linear, a cualquier velocidad
la relación entre el costo energético y el grado de inclinación es
linear (22). Por lo tanto, es necesario recomendar velocidades ajustadas
para obtener el 70% de la frecuencia cardiaca máxima (umbral de
entrenamiento), entre 5.6 y 6.4 km/h para las mujeres y 6.4 y 7.2 km/h
para los hombres (51), (Ver tabla 4). Por otra parte, diversas
investigaciones han demostrado que el costo calórico y la intensidad del
ejercicio pueden ser incrementados mediante la adición de pesas en las
manos, muñecas, tobillos y tronco (24,25,35,50).
Debido a la flotabilidad, la natación y ejercicios en el agua,
determinan poca o ninguna carga en las articulaciones, lo que pudiese
permitir un progreso más acelerado en términos de volumen de ejercicio
(frecuencia, duración e intensidad) con menor riesgo de lesiones (56).
Además por las características de termoconductividad del agua (14), se
reducen los problemas de hipertermia que presentan los obesos en el
calor, aumentando el confort del movimiento (8). El gasto energético en
la natación dependerá de la velocidad con la que se realice y de acuerdo
al grado de habilidad que presente la persona (Tabla 5).
Tabla 4
Costo energético de la caminata ( kcal.min-1)
| Peso corporal |
Kilómetros por hora |
| Kg |
3.2 |
4.0 |
5.6 |
6.4 |
7.2 |
8.0 |
| 50.0 |
2.1 |
2.4 |
2.8 |
3.1 |
5.2 |
6.6 |
| 54.5 |
2.3 |
2.6 |
3.0 |
3.4 |
5.6 |
7.2 |
| 59.1 |
2.5 |
2.9 |
3.2 |
3.6 |
5.6 |
7.8 |
| 63.6 |
2.7 |
3.1 |
3.5 |
3.9 |
6.6 |
8.4 |
| 68.2 |
2.8 |
3.3 |
3.7 |
4.2 |
7.0 |
9.0 |
| 72.7 |
3.0 |
3.5 |
4.0 |
4.5 |
7.5 |
9.6 |
| 77.3 |
3.2 |
3.7 |
4.2 |
4.8 |
8.0 |
10.2 |
| 81.8 |
3.4 |
4.0 |
4.5 |
5.0 |
8.4 |
10.8 |
| 86.4 |
3.6 |
4.2 |
4.7 |
5.3 |
8.9 |
11.4 |
| 90.0 |
3.8 |
4.4 |
5.0 |
5.6 |
9.4 |
12.0 |
| 95.4 |
4 |
4.6 |
5.2 |
5.9 |
9.9 |
12.6 |
| 100.0 |
4.2 |
4.8 |
5.5 |
6.2 |
10.3 |
13.2 |
Tomado de la referencia 1
Tabla 5
Costo calórico por 1608 metros (1 milla) (kcal-Mi-1) de natación (estilo libre) en hombres y mujeres de acuerdo a su habilidad
| Nivel de habilidad |
Mujeres |
Hombres |
| Competitivo |
180 |
280 |
| Buena habilidad |
260 |
360 |
| Promedio |
300 |
440 |
| Poco hábil |
360 |
560 |
| Pobre |
440 |
720 |
Tomado de la referencia 31
Con relación a la frecuencia del ejercicio para la perdida de peso,
Pollock y colaboradores (47) han demostrado que a mayor cantidad de
veces de entrenamiento a la semana mas posibilidades hay de perder peso.
Con objetivos de mejorar la salud, el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Norteamérica (55), recomienda que
todas las personas deberían acumular 30 minutos de actividades de
moderada intensidad, preferiblemente todos los días.
Con respecto a la duración del ejercicio se ha evidenciado que a
mayor cantidad de tiempo de ejercicio realizado mayor es el gasto
energético y mayores son las modificaciones del componente graso
corporal (45). En tal sentido Despress, (20) sugiere que caminar una
hora la mayoría de los días de la semana resulta la mejor prescripción
del ejercicio. Sin embargo, la sugerencia más practica es la dada por
Pollock y Jackson (47) en la que se sugiere que el ejercicio deberá ser
lo suficientemente largo para determinar una perdida calórica de
alrededor de 300-350 calorías
El aspecto de la intensidad del ejercicio aparentemente resulta ser
uno de los tópicos más controversiales con respecto a la perdida de peso
y específicamente a la grasa corporal. Debido a que durante el
ejercicio de baja intensidad (< 40% del VO2 max) se utiliza un % de
grasas extra e intramusculares elevados (52) se ha pensado que el
entrenamiento a esta intensidad la mejor forma de perder grasa. Sin
embargo, Leutholz et al (36) y Grediagin et al (26) han evidenciado en
sus investigaciones que la disminución del peso y de la grasa corporal
están en función a la cantidad de energía consumida durante la actividad
y no con respecto a la intensidad del ejercicio. Estas evidencias nos
permiten indicar que al igual que la duración del ejercicio, su
intensidad deberá ser los suficiente como para producir un gasto
calórico minino de 300 calorías diarias, teniendo en cuenta los posibles
riesgos osteomusculares y cardiovasculares, los beneficios metabólicos,
asi como los aspectos positivos determinados por un ejercicio realizado
en forma cómoda y agradable sobre la adherencia a dicha actividad.
La mayor dificultad en la prescripción del ejercicio, esta
representada por la intensidad del mismo asi como su control. Usualmente
se utiliza la escala sugerida por Pollock y Wilmore (49) (Tabla 6), en
la cual se utilizan intensidades referentes a valores máximos
pre-establecidos de frecuencia cardiaca con fórmulas tales como la del
Colegio Americano de Medicina del Deporte (220-edad) o como la de Miller
et al. (44) utilizada en pacientes obesos (200-0.5 x edad) o por medio
de la escala de percepción del esfuerzo de Borg (11) con la que podemos
clasificar la intensidad del esfuerzo.
Tabla 6
Intensidad del ejercicio basada en actividades de resistencia de 30 a 60 minutos de Duración.
| FCmax |
VO2 max o Reserva de la FCmax % RFC |
Escala de Percepción del esfuerzo |
Clasificación de la intensidad |
| <3535-59 td="">
| <3930-39 td="">
| <10 td="">
| Muy suave |
| 60-79 |
30-39 |
10-11 |
Suave |
| 60-79 |
50-74 |
12-13 |
Moderado (Lig. fuerte) |
| 80-89 |
75-84 |
14-16 |
Fuerte |
| - 90 |
- 85 |
16 |
Muy fuerte |
Adaptada de la referencia 49
La mayoría los personas con sobrepeso y obesidad son sedentarios lo
que les determina una baja capacidad física. Con el fin de asegurarnos
que estos pacientes logren obtener resultados se sugiere realizar tres
etapas de entrenamiento; Una primera fase de inicio de intensidades
bajas y de duración progresiva de alrededor de 4 semanas, llegando a una
segunda fase de desarrollo de 12 a 14 semanas con intensidades de bajas
a moderadas y una tercera fase de mantenimiento de intensidad moderadas
que se realizará en forma sostenida (Tabla 7) (1,2)
Tabla 7
Ejemplo de una progresión de entrenamiento para personas aparentemente sanas
| Etapa |
Semana |
Frecuencia de ejercicio(sesiones / semana) |
Intensidad del ejercicio(% RFC) |
Duración del ejercicio (min) |
| Inicial |
1 |
3 |
40-50 |
15-20 |
| |
2 |
3-4 |
40-50 |
20-25 |
| |
3 |
3-4 |
50-60 |
20-25 |
| |
4 |
3-4 |
50-60 |
25-30 |
| Desarrollo |
5-7 |
3-4 |
60-70 |
25-30 |
| |
8-10 |
3-4 |
60-70 |
30-35 |
| |
11-13 |
3-4 |
65-75 |
30-35 |
| |
14-16 |
3-5 |
65-75 |
30-35 |
| |
17-20 |
3-5 |
70-85 |
35-40 |
| |
21-24 |
3-5 |
70-85 |
35-40 |
| Mantenimiento |
+ de 24 |
3-5 |
70-85 |
30-45 |
Tomado de la referencia 2
Otro de los aspectos importantes en la prevención de lesiones en los
pacientes con sobrepeso u obesidad que se entrenan es considerar sus
condiciones de termorregulación. Ya que debido a su contenido de grasa
corporal presentan dificultad en disipar parte del calor producido
durante el ejercicio, por lo que se sugiere la práctica en medios
térmicamente neutros, en las horas mas frescas del día, así como la
ingesta de buena cantidad de fluidos antes, durante y después del
ejercicio. Igualmente, el uso de vestimentas amplias y de algodón puede
ser de utilidad.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
1. Por las características de ejecución, la caminata representa el
modo de ejercicio mas fácil de practicar por las personas con sobrepeso y
obesidad.
2. La aplicación en etapas progresivas de las variables que
intervienen en la prescripción de la caminata como: frecuencia,
intensidad, duración, así como la cantidad de energía gastada, permiten
obtener resultados positivos.
3. Procure que su paciente realizando actividad física gaste entre 300 a 400 calorías diarias y entre 1500 a 2000 a la semana.
4. En personas con problemas osteomusculares potenciales, la natación
puede ser una herramienta efectiva en el tratamiento integral de la
obesidad.
5. Emplee las tabla de intensidad del ejercicio y eduque a su
paciente a seguir un adecuado entrenamiento, siguiendo las pautas de
frecuencia, intensidad y duración.
6. Se recomienda el uso de un programa progresivo de entrenamiento
para lograr que el paciente se adapte a la actividad física de forma
progresiva y así aumentar su adherencia al ejercicio.
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Dr. Ricardo Javornik
javornik@telcel.net.ve
Obtuvo su grado de médico en la Universidad de Carabobo, Venezuela y
realizó su especialidad de medicina del deporte en Roma, La Sapienzia y
el centro de Ciencias del Deporte del Comité Olímpico Italiano. Se
desempeñó como director médico del Instituto Nacional de Deportes en
Venezuela durante 6 años, así como profesor de la maestría en Educación
Física, mención Fisiología del ejercicio de la UPEL.
Fue el primer presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina del
Deporte y miembro fundador de la Sociedad Venezolana de Ciencias del
Deporte. Igualmente, es miembro profesional de la Sociedad Americana de
Medicina del Deporte. En la actualidad se desempeña como director Médico
del Valle Arriba Athletic Club y es Director del Instituto de Ciencias
del Deporte Gatorade para Latinoamérica.
Su interés en el área clínica está dirigido hacia la promoción de la
salud a través del ejercicio en personas sanas, así como enfermas. En el
área de investigación en el desarrollo y perfeccionamiento de técnicas
del control biológico del entrenamiento. Dentro del área educativa sus
esfuerzos están dirigidos hacia la preparación de líderes en ejercicio
físico, así como instructores para la salud.
Fuente: shockvisual
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